In Frankrijk stelt het systeem van langdurige aandoeningen (ALD) miljoenen patiënten in staat om 100% dekking te krijgen van de ziekteverzekering voor zorg gerelateerd aan hun aandoening. De officiële lijst, vaak aangeduid als “ALD 30”, omvat chronische ziekten waarvan de behandeling langdurig en kostbaar is. Sinds 2026 hertekenen regelgevende evoluties de werkelijke contouren van deze dekking, met directe gevolgen voor de vergoedingen.
Wat de hervorming van 2026 verandert voor patiënten met ALD
De meeste artikelen die online beschikbaar zijn, presenteren het ALD-systeem als een totale vrijstelling van het eigen risico. De realiteit is genuanceerder sinds de inwerkingtreding van de hervorming van 2026.
Voortaan worden alleen de zorg die strikt verband houdt met de erkende aandoening voor 100% vergoed. Voorschriften die niet direct verband houden met de ALD-aandoening vallen terug onder de gebruikelijke vergoedingspercentages: 65%, 30%, of zelfs 15% afhankelijk van de medische dienst die door het medicijn of de handeling wordt geleverd.
Voor een diabetespatiënt die een dermatoloog raadpleegt voor een huidprobleem dat niet gerelateerd is aan zijn diabetes, zal de consultatie worden vergoed tegen het gebruikelijke tarief, niet tegen 100%. Dit onderscheid tussen “gerelateerde” zorg en “buiten de aandoening” zorg bestond al in de teksten, maar de toepassing is strikter geworden. Het betreft ongeveer 14 miljoen patiënten met ALD op het grondgebied.
Een tweede deel van deze hervorming treedt in werking op 1 oktober 2026: 171 medicijnen met een lage medische waarde zullen niet meer vergoed worden, ook niet voor patiënten met ALD. Concreet kunnen behandelingen die tot nu toe voor 100% werden gedekt in het kader van een erkende aandoening uit het vergoedingsbereik vallen als hun therapeutische effectiviteit als onvoldoende wordt beoordeeld.
Voor het raadplegen van de lijst van vergoede ziekten en de details van de bijbehorende onderzoeken en behandelingen, moet men verwijzen naar de door de ziekteverzekering bijgewerkte regelgeving, aangezien de exacte inhoud van het zorgprotocol afhankelijk is van elke aandoening.
ALD vrijstelling: welke aandoeningen staan op de officiële lijst
De zogenaamde “ALD 30” lijst bevat in werkelijkheid nog maar 29 aandoeningen sinds de verwijdering van ernstige hypertensie. De historische benaming wordt echter nog steeds gebruikt door de administratie en zorgprofessionals.
De gedekte aandoeningen vallen onder verschillende grote families:
- Hart- en vaatziekten: invaliderende beroerte, ernstige hartinsufficiëntie, coronaire ziekte, chronische arteriële aandoeningen met ischemische manifestaties
- Metabole en endocriene ziekten: type 1 en type 2 diabetes, cystische fibrose, erfelijke metabole ziekten
- Kankers: kwaadaardige tumor, kwaadaardige aandoening van het lymfatische of hematopoëtische weefsel
- Neurologische en spierziekten: ernstige vormen van epilepsie, multiple sclerose, paraplegie, de ziekte van Parkinson, de ziekte van Alzheimer
- Ontstekings- en auto-immuunziekten: reumatoïde artritis, colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn, ernstige spondylarthritis
- Chronische infecties: HIV-infectie, actieve chronische hepatitis B of C
- Psychiatrische ziekten: psychose, ernstige persoonlijkheidsstoornissen, bipolaire stoornis
- Orgaaninsufficiënties: ernstige chronische ademhalingsinsufficiëntie, chronische nierinsufficiëntie, gevolgen van orgaantransplantatie
Naast deze lijst bestaan er twee andere categorieën van ALD. De ALD “buiten de lijst” dekt ernstige aandoeningen die niet op de officiële lijst staan, maar waarvan de behandeling meer dan zes maanden duurt. De ALD voor “invalidante polypathologieën” betreft patiënten met meerdere aandoeningen die, afzonderlijk genomen, niet op de lijst staan, maar waarvan de combinatie een invaliderende toestand veroorzaakt.
Zorgprotocol en rol van de huisarts bij de erkenning van ALD
Toelating tot ALD is niet automatisch. Het is de huisarts die het zorgprotocol opstelt, een document dat de behandelingen en medische handelingen specificeert die voor 100% worden vergoed op basis van de erkende aandoening. Dit protocol wordt vervolgens ter validatie naar de medische adviseur van de ziekteverzekering gestuurd.
Het zorgprotocol definieert nauwkeurig het bereik van de vergoedingen. Elke medische handeling die buiten dit kader valt, wordt vergoed tegen het normale tarief. Het is deze mechaniek die de hervorming van 2026 bijzonder gevoelig maakt: complexe recepten, vaak voorkomend bij patiënten met comorbiditeiten, kunnen nu zowel lijnen bevatten die voor 100% worden vergoed als andere voor 65% of minder.
De duur van de erkenning als ALD varieert afhankelijk van de aandoening. Sommige worden voor een beperkte periode toegekend (meestal twee tot vijf jaar) met de mogelijkheid van verlenging. Andere, zoals onomkeerbare aandoeningen, profiteren van een erkenning voor onbepaalde tijd.
Werkelijke eigen bijdrage bij ALD: wat de aanvullende verzekering nog dekt
Zelfs met een 100% dekking is de eigen bijdrage niet nul voor een patiënt met ALD. De forfaitaire bijdrage van één euro per consult, de medische franchises voor medicijnen en medische transporten, evenals het dagelijkse ziekenhuisforfait worden niet gedekt door de vrijstelling van het eigen risico.
De honoraria die door artsen in sector 2 of 3 worden gevraagd, blijven ook voor rekening van de patiënt. Een specialist die wordt geraadpleegd in het kader van een ALD kan perfect een overschrijding in rekening brengen die de ziekteverzekering niet zal vergoeden, zelfs als de handeling in het zorgprotocol staat.
Een aanvullende zorgverzekering blijft noodzakelijk om deze resterende kosten te dekken. De “verantwoordelijke” contracten dekken doorgaans het dagelijkse ziekenhuisforfait zonder tijdslimiet en een deel van de honorariumoverschrijdingen, maar de garantie niveaus variëren aanzienlijk van de ene organisatie naar de andere.
Met de geplande niet-vergoeding van 171 medicijnen met een lage medische waarde vanaf oktober 2026, moeten sommige patiënten met ALD controleren of hun aanvullende verzekering deze behandelingen dekt of dat de kosten volledig in hun persoonlijke budget vallen. De aanvullende zorgverzekeringen dekken niet alle niet-vergoede medicijnen, en het zorgvuldig lezen van de algemene voorwaarden wordt een minder theoretische oefening dan voorheen.
